狭心症について

狭心症とは

狭心症の本体は動脈硬化。
心臓は特殊な筋肉(心筋といいます)が絶え間なく収縮、弛緩を繰り返し全身に血液を配っています。このためには心筋自体にも絶えず酸素を受け取る必要があります。この心臓への血液は冠動脈という3ミリ前後の大きさの3本の血管から供給されます。狭心症とは冠動脈に動脈硬化を生じた結果、血流が悪くなり、心筋に充分な酸素を与えることができなくなった病態をいいます。組織が酸素不足になる(虚血といいます)と代謝に異常が生じ胸痛がおこります。

狭心症の症状

胸部圧迫感、締め付ける感じが典型的症状。
持続時間は数分から30分以内。

狭心症の診断には症状の分析がとても大切です。典型的な症状は労作時に胸部が絞めつけられる感じあるいは圧迫される感じで、持続時間は数分から長くとも30分程度で、1時間以上も持続することはまずありません。(重篤な場合=心筋梗塞では30分以上続きます)。範囲は胸部中央から左を中心に胸全体に及ぶ場合もあり、時にのどから顎あるいは歯まで絞めつけられる感じがおこります。左の肩に放散することもあります。
胸の痛みのうち、“チクチク”や“キリキリ”と痛む場合は、狭心症ではなく胸郭を形成する筋肉や骨や脂肪組織に分布する神経の痛みの可能性が強いでしょう。また、指数本程度の範囲をさして“ここが痛い”と言われるときも狭心症でない可能性が高くなります。
ただし痛みの感じ方は人それぞれですし、胸痛は必ず現れるわけではなく、特に高齢者や糖尿病にかかっている方は胸部の痛みが全くない場合もありますので、注意が必要です。

狭心症のタイプ

狭二つのタイプ:狭窄タイプとれん縮タイプ。
狭心症は大きく二つのタイプに分類できます。

1)動脈硬化による冠動脈狭窄タイプ
冠動脈の壁にコレステロールが沈着し内腔が狭くなると血液が十分に流れなくなり発作が起こります。主に労作時に胸痛が起こります。
2)冠れん縮によるタイプ
冠動脈のコレステロールの沈着は軽度ですが、血管の弛緩、収縮調節作用が傷害され自律神経のアンバランスなどが引きがねになり、血管が過度に収縮し血流が低下します。主に夜間や早朝の安静時に発作が起こりやすい特徴があります。
日本人は2)のタイプが欧米人に比較して多いことがわかっています。しかし、最近は1)のタイプも増加しています。

検査

■心電図
心筋虚血が生じると心電図に特徴的な変化が生じます。主に心電図のST−T部分の変化がないかを確認します。
安静時の心電図に異常がない場合は運動を行いながら心電図をとる負荷心電図検査で判断します。心臓にわざと負担をかけ、虚血を誘発するわけです。運動中にいつもの胸痛が生じ心電図変化を認める場合は診断がほぼ確定します。
■超音波検査
冠動脈の狭窄が高度で血流の低下が著しい場合や発作が起こった直後には虚血領域の心筋の収縮力が低下しています。超音波検査で心臓の動きを調べることにより冠動脈の狭窄を推定することが可能です。
また、最近の超音波装置の進歩によりある程度冠動脈の血流を見ることができるようになってきています。まだ、感度的には不十分ですがいずれスクリーニングに超音波検査が応用されるようになるでしょう。
■冠動脈造影
狭心症の確定診断ならびに治療方針を決定する目的にて行う血管造影検査です。カテーテルという管を血管の中に進めていき冠動脈まで到達させ造影剤を注入し動脈内の状態を観察します。
狭心症の重症度は血管の狭窄度と狭窄を持っている冠動脈の数で決定されます。心臓は3本の冠動脈に養われていますが、3本とも狭窄がある場合は心臓全体が血液不足に陥るため放置しておくと予後が悪く、風船治療や手術をしたほうが寿命が長いことが証明されています。

治療

内科的治療(内服薬、風船治療)か外科的治療(バイパス手術)か。
1) 一枝病変
一枝病変つまり一本だけの冠動脈に狭窄が限定しており症状も比較的安定している場合あるいは冠動脈のれん縮の場合は内服治療を選択します。主にCa拮抗剤、亜硝酸剤等の冠動脈を拡張させ、血流を改善させる薬を投与します。また、血液がさらさらになるように血小板凝集抑制剤を投与します。

2) 多枝病変
多枝病変の場合状況に応じて内科的に風船で広げる治療を行うか外科的にバイパス手術を行うかになります。もちろん、治療後には内服治療を継続して行います。
風船治療(PCI=percutaneous coronary interventionといいます)は胸を開くことなく、カテーテルという管で冠動脈を広げる方法で手術より簡便に行えます。欠点は狭窄部を広げた後に急激に閉塞してしまうことが稀にあることと、3-6ヵ月後の慢性期に徐々にもとの程度まで再狭窄を生じてしまうことです。しかし最近は、血管内にステントという金属の支えをおいて再狭窄を予防する方法が普及しずいぶん安全に風船治療ができるようになっています。再狭窄率も20%前後に改善しています。さらに、ステント内に再狭窄を予防する薬を塗って血管を広げる方法が開発され際狭窄がほとんど生じない成績が報告されています。
また、バイパス手術も以前のように胸を大きく開かずに心臓を止めないままで治療する方法が普及してきています。また、バイパスする血管に動脈を使用することにより手術後10年でも血管が持ちこたえることができるようになっています。(以前使用していた静脈のグラフトは10年開存率が50-60%と低かった)

■超音波検査
冠動脈の狭窄が高度で血流の低下が著しい場合や発作が起こった直後には虚血領域の心筋の収縮力が低下しています。超音波検査で心臓の動きを調べることにより冠動脈の狭窄を推定することが可能です。
また、最近の超音波装置の進歩によりある程度冠動脈の血流を見ることができるようになってきています。まだ、感度的には不十分ですがいずれスクリーニングに超音波検査が応用されるようになるでしょう。
■冠動脈造影
狭心症の確定診断ならびに治療方針を決定する目的にて行う血管造影検査です。カテーテルという管を血管の中に進めていき冠動脈まで到達させ造影剤を注入し動脈内の状態を観察します。
狭心症の重症度は血管の狭窄度と狭窄を持っている冠動脈の数で決定されます。心臓は3本の冠動脈に養われていますが、3本とも狭窄がある場合は心臓全体が血液不足に陥るため放置しておくと予後が悪く、風船治療や手術をしたほうが寿命が長いことが証明されています。

【内科的治療の重要性】
不安定プラークをなくそう!
以前は狭窄度が高い病変は放置しておくと詰まってしまい心筋梗塞になるので治療する必要があると考えられていました。しかし、その考えは間違っていました。

心筋梗塞は造影検査では余り重篤に見えない狭窄度が50%以下の部分から生じるという驚くような結果が相次いで報告されたからです。危ない病変とはコレステロールがびっしりと詰まり、繊維成分の薄く、炎症反応が持続的に生じ簡単に破れそうな状態にある部分なのです(不安定プラーク)。そのような病変でも、コレステロール降下剤であるスタチンという薬でかなり安定化させることができることもわかってきました。

従って、内科治療の重要性が益々高まってきています。風船治療や手術をしたからもう安心というわけにはいかないのです。



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